診療報酬の架空請求!?同居の実母の訪問診療はなぜ違反?

医療関係

 診療報酬を架空請求したとして、警視庁捜査2課は27日、医師で医療法人「甲神会」理事長の広戸孝行(49)=東京都国分寺市=と、甲神会事務長の山田誠(53)=羽村市=の両容疑者を詐欺と私電磁的記録不正作出・同供用容疑で逮捕したと発表した。

引用:毎日新聞

逮捕容疑は容疑者が、同居する実母の診療を在宅診療としたうえで、訪問診療(往診?)として診療報酬を請求して、報酬を得たことです。何が問題だったのでしょうか?なんとなく、それはずるくない?って感じはしますが、その理由を考えてみたいと思います。

まずは往診と訪問診療の違いです。往診は救急外来を家でしてもらうイメージです。あらかじめ予約や予定を入れていない診察を家で受けることを往診と言います。それに対して訪問診療は予約受診の外来を家で行うイメージです。ただ訪問診療についてはあらかじめ診療計画を立て文書に残しておく必要があります。往診にしても訪問診療にしても患者の自宅に赴く必要がありますので、通常の外来よりも時間も人でもかかります。外来では10分で終了する診療が移動時間を入れると1時間以上かかることもあるでしょう。そのため診療報酬は通常の外来受診と比較すると約10倍高く設定されています。外来の再診料は72点(1点10円)ですが、往診料と訪問診療費は以下のように設定されています。

外来(再診料) 72点
往診(往診料) 720点
訪問診療(在宅患者訪問診療1) 833点

では、だれどもどこでも往診と訪問診療を受けることができるのか?というと当然その実施要件はあります。まずは病院・診療所と患者の自宅の距離です。要件ではその距離は16キロメートル以内とされています。16キロメートル以内に往診や訪問診療を実施している病院がないなどの理由があれば別ですが、単なる患者の希望で遠方の病院から往診や訪問診療を受けることは認められません。これは医師や看護師の労働力や医療保険といった限りある医療資源の無駄遣いを防ぐために設定された条件です。

今回の逮捕された不正請求は医師の自宅での診療行為を訪問したと虚偽の報告をしたのが問題なんだと考えます。病院から自宅までの距離などは要件としてクリアしていたかもしれませんが、医師が自宅で家族に対して行った診療を往診や訪問診療とするのには明らかに上記の条件を逸脱しています。大半の患者さんやその家族は自家用車やタクシーを使って外来に赴いています。医師が自分の家族だからと言って往診として、なおかつ往診料を請求するのは違反と指摘されるのは当然ですね。

ちなみにペナルティーですが、診療報酬の不正請求だと過去の例からは『医業停止3か月』くらいが妥当な線だと思います。これに懲りて正直に診療にあたっていただきたい。

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